江戸川区 西葛西 日本糖尿病学会「糖尿病専門医」

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HbA1c③手術時の血糖管理目標は?


今回は「手術前後の血糖管理目標」についてお話をさせていただきます。

◾️手術前後に血糖値が高いとどうなるか?

血糖値が高いと傷口に菌が繁殖してしまい、傷が治りにくい、傷口の感染症を併発しやすい状態となってしまいます。
また手術前後は、手術による体への侵襲、不安や痛みによるストレス(カテコラミン、グルココルチコイド等のストレスホルモンの上昇)による高血糖、禁食・点滴などにより血糖値が大幅に上下変動する危険性があります。
そのため、緊急を要さない手術の場合は、ある程度血糖値をコントロールしてからの手術が望ましく、緊急を要する手術の場合、インスリン治療で血糖値の適正管理を図る必要があります。

◾️HbA1cの目標値

手術による体の侵襲度によっても目標値が変わりますが、HbA1c7%未満が理想的です。病名、医師の判断次第では7.5%未満、8%未満でも手術可能な場合があります

HbA1c8%を超える場合、その方の低血糖リスク、臓器障害などに応じて、早く血糖値を下げて安全か、ゆっくり下げた方が安全かを判断します。
糖尿病になってから短い/低血糖が起きやすい薬剤使用なし/心血管イベントの既往がない方の場合
→インスリン治療により早期に血糖値を改善させ手術に臨むことができます。
糖尿病年数が長い/低血糖のリスクが高い/心血管イベントの既往がある方の場合
→待機的な手術が可能であれば、リスク評価をしながら数か月かけて血糖値を下げていくことを目標にします。

血糖値を早く下げたほうがいいかゆっくり下げるほうがいいか?のイラスト

◾️手術前後の血糖値をどれくらいにしたら良いか?

HbA1cは以前のブログで述べたように、過去1〜2か月の平均の血糖指標をみる数値です。
HbA1cが8%の方が急いで手術をする必要がある場合、1〜2週間薬を増やしたり、インスリン治療をしてもHbA1cはすぐには下がらないので、手術の可否は血糖値自体で判断していきます。指先やCGMで血糖値(orセンサーグルコース値)を測定しながら、入院または外来でインスリン治療を行い、ちょうど良い血糖値になってから手術を行います。
「ちょうど良い血糖値」とはどれくらいでしょうか?

NICE-SUGAR study(N EnglJ Med 2009; 360:1283-1297)というICU患者6000人を対象とした研究が組まれました。
強化治療群(81~110mg/dl)3000例と 従来型インスリン療法(144~180mg/dl)3000例ずつ比較した研究を紹介します。
ざっくり記載しますので、詳細は「NICE-SUGAR study」を検索してください。

結果は強化治療(血糖81~110)群で90日死亡率が上昇してしまいました。
血糖値81~110目標だと低血糖が起きやすく、予後の悪化につながった可能性が言われています。
血糖値180以上の管理でも感染症の発生上昇させてしまう。
血糖値144-180mg/dlを目標とした血糖管理が安全。
という結果でした。
以上から、ちょうど良い血糖値の管理目標か144~180mg/dlであると言われています。
概ねHbA1c7%未満の血糖値である空腹時血糖130未満、食後2時間血糖180未満に近いような目標値となります。

ご高齢のためHbA1c8%前後目標に飲み薬の治療を受けている方が、手術の予定となったとき、執刀医からもっと血糖値を下げるように言われてどうしたら良いか困ったというお話を聞く場合があります。 普段と手術の前とで目標値が違うのは、患者さんからすると混乱のもとかと思いますが、ご了承ください。 前回のブログに、高齢者糖尿病の血糖コントロール目標について記載してますのでご参照ください。

このような場合、インスリン治療が望ましいことになります。
インスリン治療というと、一生打たないといけない、針が怖い、外食時に持ち歩かないといけない、高額だと心配される方もいます。
血糖値をいつもより下げる必要がある期間が終わればインスリンは短期間でやめることができる場合もありますし、血糖値が高いときに早めに注射薬を使ったほうが手術管理や後の合併症予防のためにも望ましいです。 針の痛みは蚊に刺されるくらいのもので、細くて短い針です。 飲み薬との併用で1日1回家で注射をするだけで済む場合もあります。
インスリン注射が始まると飲み薬だけの治療より医療費は安くなりますが、血糖値を安定させることで感染の制御、手術トラブルの予防、入院期間の短縮になり、トータルの医療費を安く済ませることもできるかもしれません

手術を行う病院に1週間前に入院してインスリン治療をして手術に備えるということが従来は一般的でしたが、近年良いお薬、注射や持続血糖管理システム(リブレ等)が出てきて、手術に備えたインスリン導入を外来で行うケースが増えてきました。
当院でも手術前の方へのインスリン短期導入治療が可能です。

なるべく分かりやすい説明とインスリン治療のサポートを行いますので、ご来院お待ちしております


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